Pilier 1 – Gouvernance : pour une démocratisation de la santé

Objectifs

• Mettre en capacité le citoyen d’être acteur dans la gestion de son capital santé et impliqué dans la gouvernance opérationnelle des produits et services de santé

• Clarifier les rôles de l’État et de l’ensemble des acteurs du système de santé dans la gouvernance

• Faire de la santé un objectif stratégique pour l’ensemble des politiques publiques ayant un impact sur les déterminants de la santé des personnes

• Établir une gouvernance des soins qui permette une gestion globale et efficace du parcours des patients chroniques

Engagements de l’Institut

Auprès des citoyens

• Mettre en place une gouvernance de santé publique spécifique et dotée d’un pouvoir politique réel qui garantisse que la santé humaine soit une priorité dans l’ensemble des politiques publiques concernées et que le maintien en bonne santé des bien-portants soit pleinement intégré dans notre système de santé

• Mettre en capacité chaque citoyen d’exercer de façon éclairée sa liberté de choix de son professionnel de santé et de son établissement de soins, selon des indicateurs fiables et objectifs de qualité et selon une information accessible à tous.

• Disposer d’une gouvernance des produits et services de santé adaptée aux innovations disruptives et plus démocratique, afin de garantir à chaque citoyen les meilleures conditions d’accès à ces innovations

 Auprès des professionnels de santé

• Redonner confiance dans la gouvernance de l’offre de soins à chaque professionnel de santé, quel que soit son type d’exercice, dans laquelle ils sont des acteurs décisionnels à part entière, en association avec les autres parties prenantes

• Garantir à tous les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, un accès rapide aux innovations qui leur permette de remplir les objectifs sanitaires et d’exercer dans des conditions attractives et valorisantes

• Évoluer vers un système de santé qui évalue et valorise à son juste niveau l’activité médicale et paramédicale, grâce à une gouvernance de la qualité par les pairs

Propositions

A/ Redéfinir les rôles entre l’État et la démocratie sanitaire impliquant l’ensemble des acteurs

1/ Pour un État stratège et pilote d’une politique de santé publique affirmée, efficace et ambitieuse

• L’État est responsable de la stratégie nationale de santé, de la définition des objectifs et des priorités de santé publique, ainsi que de la régulation de la santé publique.

• Le Parlement vote chaque année, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, pas seulement un objectif national de dépenses d’assurance maladie mais aussi la stratégie nationale de santé qui sous-tend les objectifs budgétaires.

• Un poste permanent de Haut-Commissaire à la santé publique est créé, sous l’autorité du Premier Ministre du fait de la transversalité de son champ d’action sur l’ensemble des politiques publiques influençant les déterminants de santé. Il a la responsabilité de l’agence Santé Publique France qui pilote la politique de santé publique en France et du suivi des objectifs sanitaires fixés pour les politiques publiques ayant un impact sur la santé.

Sur le plan régional

• L’État, via les agences régionales de santé (ARS), pilote la politique de santé publique, dont la veille sanitaire, la sécurité sanitaire ; la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé ; l’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires.

• Les régions, via les Conseils Régionaux, sont parties prenantes de ce pilotage pour les politiques publiques dont elles ont la responsabilité. Elles sont membres actifs du Conseil d’administration des agences régionales de santé.

2/ Pour un pilotage des soins par la Nouvelle Assurance Maladie

• Une Nouvelle Assurance Maladie[1] est créée, comprenant un régime unique universel de santé, reflétant l’évolution vers une protection sociale basée sur la personne et non plus les statuts professionnels d’une part et vers une approche holistique de la santé d’autre part.

• La Nouvelle Assurance Maladie contractualise avec l’État une convention d’objectifs et de gestion pluriannuelle afin d’être le véritable opérateur et acteur de l’organisation de l’ensemble des soins :

• Pour les soins de ville, à travers la politique conventionnelle, en définissant le champ des prestations admises au remboursement, en fixant le taux de prise en charge des soins et en pilotant les offreurs de soins médicaux et paramédicaux.

• Pour les soins hospitaliers, elle définit les tarifs des séjours et pilote la stratégie hospitalière ;

• Pour les soins à destination des personnes âgées et handicapées, elle définit les tarifs et pilote les acteurs médico-sociaux.

• La gouvernance de la nouvelle Assurance Maladie est repensée sur la base d’une démocratie sanitaire élargie à l’ensemble des acteurs du système de santé, en s’appuyant sur les institutions représentatives existantes[2], ce qui implique une sortie du paritarisme. Elle est composée des organes suivants :

• Un bureau composé d’un Directeur général et de trois directeurs généraux adjoints, dédiés aux trois secteurs de soins (ville, hôpital, médico-social) et d’un directeur général déléguée à l’innovation ;

• Un Conseil composé de représentants des instances représentatives de l’ensemble des acteurs du système, dont la plupart existe déjà mais n’ont pas réel pouvoir dans la gouvernance actuelle de l’organisation des soins.

Sur le plan régional

• La Nouvelle Assurance Maladie est représentée dans chaque région par une nouvelle Assurance Maladie régionale, qui reprend la déclinaison des organes de gouvernance que l’Assurance maladie Nationale

• Les Nouvelles Assurances Maladie Régionales assurent le pilotage opérationnel régional de l’ensemble de l’offre de soins régionale (rôle dévolu aux agences régionales de santé aujourd’hui)

• Les Nouvelles Assurances Maladie Régionales contractualisent avec les établissements hospitaliers sur le principe d’une autonomie de gestion et d’organisation pour les établissements. Elle pilote les budgets des missions d’intérêt général (MIGAC) et les fonds d’intervention régionaux (FIR).

B/ Pour une gouvernance de la qualité et de l’innovation des pratiques médicales par les pairs

• L’Ordre des Médecins voit ses missions évoluer pour intégrer la fonction de « Régulation de la qualité des pratiques médicales »[3]. Il assume la responsabilité de cette gouvernance en tant qu’organisme de régulation de la profession mais délègue la réalisation pratique de cette évaluation aux Conseils Nationaux professionnels[4].

• Cette régulation de l’activité médicale par les pairs est réalisée à partir des référentiels professionnels, des guides de bonnes pratiques et la veille technologique approuvés par la Haute Autorité de santé[5].

• Dans le respect de la pluralité des acteurs, de la multiplicité des modes d’installation, de l’indépendance professionnelle, un principe de certification tous les 5 ans des médecins leur permet de suivre l’évolution accélérée des connaissances et des compétences médicales. Cette certification est le processus d’un accompagnement en formation renforcé et l’aboutissement d’un processus d’auto-évaluation numérique transparent, simple et valorisant pour l’ensemble de la communauté médicale (reconnaissance, réputation des professions médicales).

• Cette régulation de la qualité de l’activité médicale se traduira par :
  • L’établissement d’indicateurs de performance sur les process et sur les services, et
  • La mise à disposition du grand public d’une information sur la qualité des soins, à partir de critères objectifs, non pénalisants pour les professionnels prenant en charge des populations à haut risque.

C/ Gouvernance des produits de santé : faire de la France un leader mondial dans l’accès rapide et universel aux innovations technologiques et biothérapeutiques

• Renforcer les moyens humains et financiers des agences publiques dédiées à l’enregistrement des produits de santé[6] dans leur capacité d’évaluation, d’analyse, de valorisation et de veille des innovations pour assurer :
  • Des délais d’accès pour les patients à ces innovations parmi les plus courts des pays développés
  • Une tarification des innovations qui prenne en compte la juste valeur apportée au patient et au système de santé, dans les conditions réelles de vie
  • La constitution d’une réserve d’experts scientifique de haut niveau sans lien d’intérêt avec l’industrie, rémunérés par les agences.

• Étendre la place des institutions représentatives des citoyens[7] dans les agences, en leur donnant selon certaines conditions bien définies un réel pouvoir décisionnaire sur les décisions d’évaluation, de remboursement et de tarification des produits de santé.

• Instaurer un rendez-vous annuel entre toutes les parties prenantes sur l’actualisation des nomenclatures, des produits et services disponibles afin de garantir la mise à disposition pour tous des innovations technologiques et biothérapeutiques dans le respect des contraintes budgétaires.

D/ Instaurer une gouvernance de la recherche davantage centrée sur la performance scientifique

• Faire de l’Agence Nationale de recherche (ANR)[8] un organe puissant, performant et réactif pour financer les projets sur des sujets émergents de recherche à fort potentiel,, dont la recherche translationnelle. Tout en respectant l’indépendance des organismes existants (INSERM, CNRS, INRA…), l’ANR doit jouer un rôle accru dans l’évaluation scientifique par l’effet succès/échec des demandes de crédit[9] et dans la valorisation de la recherche française dans l’opinion publique.

• Favoriser l’émergence de structures de recherche décentralisées – comme les Instituts hospitalo-universitaires – dont l’excellence scientifique, la renommée des chercheurs et la qualité des projets permettent d’en faire des centres d’excellence autonomes et à forte capacité d’innovation.

• Développer la recherche translationnelle en santé, par l’instauration de centres d’excellence en recherche translationnelle, de façon à ce que les promesses de la recherche fondamentale se traduisent rapidement en une amélioration de la santé des individus et des populations. L’ANR doit favoriser le financement et la coordination de projets de recherche translationnelle impliquant le monde académique, sanitaire et industriel.

• Cette évolution de la gouvernance doit favoriser le développement de la recherche clinique en milieu ambulatoire (voir pilier 2) d’une part et soutenir les inventeurs et créateurs d’entreprise à partir de brevets publics pour mener à son terme le développement clinique à l’international d’autre part.

[1] L’Union Nationale des caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) est remplacée par l’Union Nationale des Caisses du Régime Universel de Santé (UNCRUS).

[2] Une réflexion sera menée sur la création d’une représentation nationale et régionale des citoyens dédiée aux questions de santé, la plus transparente, démocratique, indépendante et professionnelle possible. A voir si les Conseils territoriaux de santé, les Unions régionales des professionnels de santé (URPS), les conférences régionales de santé et d’autonomie (CRSA), entre autres, peuvent servir de base fondatrice pour représenter l’ensemble des acteurs. L’objectif doit être de donner un véritable pouvoir de décision aux acteurs du système et non un simple rôle consultatif.

[3] Selon les articles 11 & 32 du code de déontologie, la pratique de la médecine doit se réaliser dans la maitrise et le respect de l’évolution des connaissances techniques et médicales.

[4] Proposée en 2009 par l’Assemblée Générale de la Fédération des Spécialités médicales, il existe un Conseil national Professionnel ( CNP)  pour chaque spécialité, qui regroupe toutes les composantes de la profession.

[5] La HAS est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l’évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.

[6] Dont l’Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la Commission de la transparence de la HAS, le Comité économique des produits de santé (CEPS).

[7] Voir pilier  3

[8] L’Agence nationale de la recherche (ANR) est une agence de moyens créée le 7 février 2005, qui finance la recherche publique et la recherche partenariale en France. So renforcement passe par une dotation budgétaire proche de ce qui avait été prévu lors de sa création, soit environ 1,5 Mrd euros

[9] Avoir son ANR, comme avoir son NIH, doit devenir un critère d’évaluation majeur de tout chercheur.