Synthèse des 3 Piliers de la refondation de notre système de santé

L’Institut a pour vocation de proposer un plan de refondation de notre système de santé qui réponde à deux objectifs : une adaptation du système au nouvel environnement du XXIème siècle et le respect des fondamentaux républicains qui structurent notre système de santé actuel.

Cette note présente des pistes d’orientation non définitives qui seront débattues au cours des travaux de l’Institut dans les prochains mois.  Ces travaux conduiront à l’élaboration d’un livre blanc de la refondation de notre système de santé qui sera présenté à l’occasion d’un colloque national fin 2018.

Le lancement officiel de l’Institut s’appuiera sur la promotion des trois piliers de la refondation qui représentent les réformes les plus structurantes à mener. Un large débat public doit être lancé sur ces points essentiels pour remettre sur pied notre système de santé et en refaire une référence mondiale.

Pour une démocratisation de la santé

La gouvernance de notre système de santé devrait sortir de la logique étatiste qui a prévalu ces 20 dernières années et qui a échoué. L’État est aujourd’hui fort (interventionniste) dans l’organisation des soins et faible dans la vision stratégique et le pilotage de la santé publique. L’Institut prône une réforme de la gouvernance, sur les bases d’un État pilote de la stratégie et de la santé publique mais qui délègue (délégation de service public) la gestion opérationnelle de l’ensemble des soins à une nouvelle démocratie sanitaire.

L’Etat définit la stratégie nationale de santé et fait voter au parlement le budget annuel des dépenses. Une Nouvelle Assurance Maladie, dotée d’un Conseil composé des représentants des acteurs du système, pilote par délégation de service public la gestion opérationnelle des soins en ville, à l’hôpital et du médico-social. L’Institut suggère la création d’un poste permanent de Haut-Commissaire à la santé publique, sous l’autorité du Premier Ministre, en charge du pilotage interministériel d’une politique de santé publique ambitieuse, marquant l’avènement d’un pôle prévention fort. L’État, via les agences régionales de santé et avec les Conseils régionaux, a la responsabilité du pilotage de la santé publique.

Pour évoluer vers un système de santé qui donne la priorité à la qualité de l’activité médicale, l’Institut propose une gouvernance de la qualité par les pairs. L’Ordre des Médecins aurait une nouvelle mission de régulation de la qualité de l’activité médicale, dont la réalisation pratique serait confiée aux représentants des spécialités médicales à travers les Conseils Nationaux Professionnels. Cette gouvernance par la qualité permettra une mise à disposition d‘indicateurs de qualité de l’activité médicale pour le grand public, permettant au citoyen un exercice éclairé de son libre arbitre. L’Institut promeut aussi une adaptation de la gouvernance des produits de santé et de la recherche scientifique pour faire de la France un leader mondial en innovation thérapeutique.

Réformer les ordonnances Debré de 1958 pour renforcer la médecine ambulatoire

L’Institut recommande une réforme des ordonnances Debré de 1958 afin de reconnaître à la médecine de ville une mission pleine et entière d’enseignement et de recherche, ainsi qu’une refonte du centre hospitalo-universitaire. Cette universitarisation de la médecine de ville passerait par la reconnaissance de 1000 centres ambulatoires universitaires, dans lesquels les jeunes médecins de ville seront formés et des projets de recherche clinique seront menés. Ces centres seraient des pôles d’excellence dans la prise en charge des pathologies chroniques et des services de prévention. Ils amélioreraient la reconnaissance et l’attractivité de la médecine générale et de l’exercice libéral dans des territoires aujourd’hui désertés.

Cette refonte des ordonnances de 1958 viserait aussi à reconstruire un modèle ambitieux de centre hospitalier universitaire qui conserverait un rôle majeur en enseignement et en recherche mais dans un modèle plus ouvert et collaboratif avec la médecine de ville. D’un modèle généraliste, le CHU deviendrait un modèle de spécialités choisies par établissement pour y exercer avant tout l’excellence. Son rôle de promoteur de l’excellence médicale française à l’international serait renforcé. Comme pour l’ensemble des hôpitaux, sa gouvernance par la Nouvelle Assurance maladie serait placée selon une logique d’autonomie de gestion et de décentralisation du management au niveau des pôles.

Pour un financement solidaire qui donne à chacun une capacité d’agir pour sa santé

La nouvelle assurance maladie serait composée d’un régime unique universel de santé marquant le passage à une protection sociale universelle assise sur la personne et non plus sur les statuts professionnels. On parlerait d’assurance santé universelle et non plus d’assurance maladie pour marquer la construction d’un véritable système de santé et non pas seulement de soins. L’architecture de financement des dépenses de santé évoluerait vers le principe d’un seul financeur assurantiel par remboursement de prestation. Les assureurs privés deviendraient des financeurs supplémentaires au premier euro pour les prestations où ils sont majoritaires aujourd’hui.

L’ensemble des dispositifs sociaux conduisant à une exemption du ticket modérateur et au remboursement à 100%, notamment en cas d’affection de longue durée, serait maintenu. Pour les personnes et les prestations qui ne seraient pas concernées par ces exemptions, un co-paiement systématique raisonnable, non assurable, sous forme de ticket modérateur serait imposé pour faire participer les patients à la maitrise des dépenses. Une gestion dynamique du contenu des paniers remboursables de biens et services permettrait d’intégrer rapidement les innovations. Un fonds d’investissement dédié au capital humain en santé serait créé et piloté par le Haut-Commissaire.

Le financement privé serait organisé selon les principes d’un modèle mutualiste concurrentiel régulé. Ce système fonctionnerait sur les bases d’une affiliation exclusivement individuelle pour toute la population (actifs et inactifs). La création d’un contrat homogène standard permettrait de comparer efficacement la performance des opérateurs. Ce contrat standard assurerait une couverture de qualité et devrait faire partie de la gamme des contrats proposés par chaque assureur.  L’assurance santé serait régulée de façon à éviter toute sélection de risques par les opérateurs, à travers notamment l’utilisation de données personnelles de santé de plus en plus abondantes avec la santé numérique. Une autorité de régulation de l’assurance santé privée garantirait la protection des droits des assurés.