Réforme des ordonnances Debré de 1958

Refondre l’hôpital

Le management des hôpitaux sera géré à l’échelle régionale et non plus locale. Les élus régionaux remplacent les élus locaux dans le collège du conseil de surveillance des hôpitaux.
Pour instaurer un management plus coopératif entre les soignants et les administratifs, c’est la communauté médicale et non le directeur de l’établissement qui choisira ses représentants au Directoire par un vote et le profil des dirigeants sera diversifié (au-delà de EHESP)
Favoriser et professionnaliser l’évolution des médecins vers des postes managériaux pour réaliser un renouvellement profond de la conception et de la pratique du management médical.
Renforcer l’autonomie des hôpitaux dans leur gestion et leur management en externe comme en interne :
– Etablir des contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyen sources d’une véritable autonomie avec la gouvernance régionale.
– Renforcer la gouvernance interne par les pôles d’activité, en redéfinissant leur périmètre pour conduire à l’excellence clinique, en recherche et en enseignement. Le chef de pôle est nommé par vote de la communauté médicale et approuvé par le Directoire. Le projet et le contrat de pôle sont les outils supports pour garantir l’autonomie de l’entité « pôle » qui doit être régulièrement évalué.
Le statut du patricien hospitalier est maintenu mais la gestion des carrières est repensée pour le rendre plus attractif et adapté aux nouveaux enjeux :
– Fin des trois valences de base portées par un seul PH (Praticien hospitalier) : le médecin est en début de carrière (niveau 1) en formation complémentaire à l’hôpital, puis il évolue en PH avec mono-valence (niveau 2) et en PH avec multi-valences (niveau 3).
– Le PH peut travailler 2 jours par semaine en dehors de l’hôpital (règle des 3/2). Une plus grande diversification du parcours et une plus grande mobilité géographique seront proposées aux PH.
– Le PH avec multi-valence (HU), aura un contrat de mission comprenant deux valences (sauf exception) pendant un temps déterminé.
– PH et PUPH seront évalués régulièrement par leurs pairs.
Une revalorisation des carrières du personnel paramédical passera par plus de mobilité interne, plus de la formation continue pour développer de nouvelles compétences et par un accompagnement plus individualisé du parcours professionnel.
L’enseignement médical sera réalisé par du personnel dédié et évalué pour permettre un enseignement d’excellence.
L’activité de recherche facilitera l’émergence de pôle d’excellence et faire des CHU des têtes de réseau avec une approche graduée et des collaborations avec les autres acteurs de recherche du territoire.
L’activité soins des CHU sera recentrée sur les soins ultraspécialisés, en cohérence avec un enseignement et une recherche tournés sur l’excellence. Le CHU évoluera d’un modèle généraliste vers un modèle de spécialités choisies selon les établissements, constituant autant de pôle d’excellence hospitalière.
Face aux nouveaux enjeux, la typologie hospitalière évolue vers 3 modèles : la tête de réseau pour une activité d’excellence ultraspécialisée, le centre généraliste de moyen et long séjour et l’établissement ambulatoire spécialisé. Cette typologie doit supporter une allocation optimale des ressources pour la restructuration hospitalière.
Faciliter le développement des collaborations ville-hôpital et public-privé par l’intermédiaire de conventions avec les gouvernances territoriales de ville et par une certification qui intègre les parcours et pas uniquement les structures de soin.
Une transparence sur les résultats et sur la qualité des prestations hospitalières, à partir d’indicateurs de performance reconnus, sera instaurée et l’accréditation pour les spécialités à risque sera encouragée.

Refondre les soins de ville

Une gouvernance territoriale (GT) des soins de ville de proximité à l’échelle d’au plus quatre bassins de vie (couvrant environ 120 000 habitants mais dont le périmètre dépendra aussi des besoins de santé) sera créée.
Cette GT sera pilotée par un bureau composé de trois collèges : un collège des représentants des professionnels de santé, un collège de professionnels non-inscrits dans des structures syndicales, un collège institutionnel et citoyen. Elle contractualisera avec la gouvernance régionale (l’URCAM) selon des objectifs et des moyens en phase avec les missions.
Correspondant à une vraie décentralisation de la gouvernance des soins de ville à l’échelle territoriale, cette GT sera responsable de la bonne réalisation des missions des professionnels de santé de ville (accès aux soins, permanence des soins ambulatoires (PDSA) formation des internes, santé publique, bon fonctionnement des pôles médicaux de proximité…) et de l’adéquation des moyens financiers et technologiques avec ces missions. Outre le budget de fonctionnement, elle gérera des budgets de certaines missions comme la PDSA.
Chaque territoire sera obligatoirement doté d’une gouvernance territoriale, ce qui devrait conduire à la constitution de près de 550 structures. Le respect du cahier des charges prévus par la loi sera vérifié par les URCAM (i.e. la gouvernance régionale des soins).
Sous la responsabilité de la gouvernance territoriale, des pôles médicaux de proximité (PMP) seront créés pour structurer l’offre et garantir la bonne réalisation des missions prioritaires à l’échelle locale.
L’accès aux soins primaires à tout moment permettra de désengorger les urgences hospitalières. La reconstruction d’une offre efficace en PDSA passera par la formation des internes aux soins d’ugence, une rémunération adéquate des maîtres de stage et des internes, un paiement par les patients identique en ville et à l’hôpital, une sécurisation des sites de PDSA.
Parmi les missions des pôles médicaux de
proximité, l’optimisation des parcours des patients chroniques passera par l’établissement d’un contrat thérapeutique entre le patient, l’assurance maladie et le médecin coordinateur (le médecin traitant, la plupart du temps). Ce contrat thérapeutique comportera les engagements de chaque partie pour réaliser une prise en charge optimale et optimiser la qualité de vie du patient. Il comprendra entre autres le programme personnalisé de soins et les informations clés à connaître sur la pathologie. Ce contrat sera signé par les parties au moment de la reconnaissance par l’Assurance Maladie de la nature « Affection de longue durée » de la pathologie, ouvrant droit au remboursement à 100%
Ces pôles médicaux de proximité, sous la responsabilité de la gouvernance territoriale, seront évalués régulièrement par les Pouvoirs Publics (Institut pour la Qualité et l’Equité en Santé (IQES), pôle institutionnel de santé publique, cf infra) dans un objectif d’amélioration des pratiques et d’atteinte des objectifs fixés. Cette évaluation permettra que la labéllisation des pôles par l’IQES soit fluide, facile à gérer pour les professionnels et vécue comme source d’amélioration des pratiques et des conditions de vie professionnelles.
La participation de l’ensemble des professionnels de santé à ce PMP sera libre et les membres resteront indépendants. L’incitation à l’adhésion sous forme de convention sera liée à l’accès à des moyens technologiques et à des fonctions support qui amélioreront sensiblement la qualité des pratiques.
Afin de mieux valoriser l’enseignement médical en ville, un doublement du nombre d’enseignants en médecine générale sera proposé.
Comme à l’hôpital, le nombre de valence par personne sera limité à deux sur une période donnée, sachant que l’enseignement ne peut être déconnecté du soin. Un programme ambulatoire de recherche médicale (PARM) sera créé pour dynamiser la recherche clinique en ville sur des projets impliquant principalement les professionnels de santé de ville.